Dans kiné respi il y a kiné et respi. Jusque là, je pense que tout le monde suit.

Avant de rentrer un peu plus dans le détail, intéressons-nous au mot kinésithérapie. L'éthymologie du mot est grecque avec deux racines "Kinési" pour mouvement et "thérapie" pour le soin. Un de mes professeurs avait une définition assez pertinente:

"La kinésithérapie c'est la thérapie du mouvement, par le mouvement et pour le mouvement".

Voilà pourquoi dans nos études, les cours sont axés principalement sur l'anatomie et la physiologie. Chaque exercice, chaque mouvement que fait faire un kiné a une base anatomique et physiologique. Et l'on perçoit ainsi la limite de la kinésithérapie, quand un patient ne veut pas bouger, vous avez beau faire, il ne bougera pas s'il n'en a pas envie (à moins d'être sédaté mais là nous n'avons que des mouvements passifs et non actifs).

Lorsque l'on parle de kinésithérapie respiratoire, les médecins, les paramédicaux et même les patients ont en tête les images hivernales d'un bébé atteint de bronchiolite avec un mastodonte et des mains en battoir appuyant sur le thorax du bébé joufflu....bébé joufflu qui hurle à plein poumons...Je rassure déjà les parents, les kinés ne leur font pas mal, en favorisant la sortie d'air, le cri est renforcé...il pleure certes, mais non de douleur mais parce que cela l'emmerde! Et comme il ne peut pas dire "Casse-toi pov' c*n", il le traduit par un OOOUUUIIIIINNNN retentissant, vrillant les tympans aux alentours.

Ces manoeuvres ont pour but à court terme le désencombrement bronchique. Et la plupart des prescriptions médicales pour de la kiné respi reprennent ce credo.

Lorsque j'entreprends une telle rééducation auprès de patients atteints de pathologies respiratoires obstructives chroniques type BPCO, bronchectasie voire mucoviscidose, je leur apprends même à faire leur désencombrement par eux même: c'est la "toilette bronchique". Mais nettoyer les bronches ne suffit pas, il faut également travailler la musculature et réentrainer à l'effort, c'est à dire remettre le poumon en relation de travail avec la motricité et avec le coeur. Ces deux organes sont liés, l'un va avec l'autre. Vider n'est donc pas rééduquer. La kinésithérapie respiratoire ne se limite pas à un ébouage des bronches!!!

Dans les cas aigus, des médecins ou des IDE m'ont demandé ce qu'il fallait faire pour désencombrer un patient lorsque le kiné n'est pas là (le soir, la nuit ou les après midi des week end). J'ai même enseigné avant la réforme en IFSI sur cette question. Je dirais qu'il faut appliquer la méthode GBS.

La méthode GBS pour Gros Bon Sens.

Le patient en insuffisance respi va adopter une position qui lui est propre et qui lui permet d'avoir le meilleur rendement par rapport à ses capacités. Certaines positions sont assez caractéristiques. Le patient ne se mettra jamais en décubitus strict, il se mettra assis avec +/- appuis antébrachiaux ou manuels, afin de mobiliser ses muscles respirateurs accessoires. L'installation du patient est déjà primordiale.

Concernant l'oxygénation, il vaut mieux fournir de l'O2 si la saturation est basse...Comme me l'as dit un chef de service de réanimation "On vous pardonnera l'hypercapnie mais jamais l'hypoxémie". J'ai tordu le coup à bon nombre d'idée reçues auprès d'élèves, notamment les fameux "pas plus de 3 litres d'O2 chez un insuffisant respiratoire chronique". Un patient cyanosé, BPCO, en détresse respi avec une spO2 à 80% peut souffrir cruellement du manque d'oxygène, autant lui monter l'O2 pour une sat proche de 90 à 94%. D'ailleurs, en pneumologie, les médecins prescrivent l'oxygène non pas en litrage mais en QSP sat>94% voire >90%...Tout dépend de l'état de base du patient. Un patient encombré oxygène mal. Il est parfois nécessaire d'ajuster l'O2 en fonction de l'effort.

Parfois les sécrétions sont peu mobilisables, sèches ou collantes. Les qualités rhéologiques (viscosité, adhérence, élasticité, filance...) sont déterminantes dans les capacités de désencombrement. Les aérosols de sérum physiologique peuvent aider en reconstituant un film liquidien pour faire "glisser" les sécrétions, ainsi que réhydrater les sécrétions. Il est à noter que les aérosols de sérum physiologique n'ont pas besoin d'être prescrit. Ils sont du role propre de l'infirmière ou du kinésithérapeute, ainsi que les aérosols de bicarbonate.

En cours, je demandais "le patient est encombré,que faites-vous"...Il y en avait toujours un pour proposer l'aspiration bronchique, sans même vérifier la perméabilité ou l'encombrement des voies aériennes supérieures. Parfois, un simple mouchage +/- accompagné d'un lavage nasal permet une meilleure respiration. Rappelez-vous de votre dernière "crève" avec ce nez bouché et les sinus frontaux en capilotade!

Quant à l'aspiration, si le patient est épuisé, que sa toux est inefficace, alors là, on peut l'envisager. Mais en soupesant les risques également, un spasme bronchique ou une rupture de varice oesophagienne ne sont vraiment pas recommandés. Je vais tordre le coup à une seconde idée reçue: le kinésithérapeute ne peut faire d'aspiration trachéale que si, et seulement si, il y a une sonde d'intubation ou une canule de trachéotomie. Le passage de la glotte en dehors de ces dispositifs lui est interdit...c'est pourquoi aussi un kiné ne pose pas de sonde gastrique. Mais un médecin ou une infirmière le peut.

Dans les prescriptions que je reçois de façon orale ou écrite, bien souvent, le terme encombrement est souligné et renforcé par les fameux "+++". Et bien souvent, je n'estime pas le patient encombré. Il faut bien différencier le patient sécrétant du patient encombré. Une dame de 40 ans autonome avec une bronchectasie sécrétante mais qui tousse de manière efficace avec une production supérieure à 30 cc m'inquiètera toujours moins que la dame de 75 ans alitée, jamais assise et sans activité. L'auscultation de la première sera fournit, pleine de ronchi, de sous crépitants...alors que l'auscultation de la seconde sera difficile, le murmure vésiculaire sera peu audible...et pourtant, il suffira de lui demander de tousser ou de renforcer son expiration pour entendre ces chères sécrétions. Alors oui, je m'inquièterais plus pour la dame alitée que pour la quadra qui tousse...

Encombrement= Sécrétions/Capacités d'expectoration

Ce ne sont pas les plus encombrés qui sont les plus spectaculaires.Et un encombrement audible n'est pas forcément une indication à la kinésithérapie respiratoire.

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-"Biche, il est encombré, tu peux le voir?"

-"Il est en OAP surtout donc pas de kiné où je le noie dans ses sécrétions!"

-"Mais c'est prescrit"

-"Oui mais c'est contre-indiqué là, je l'ai dit au toubib et noté que je ne ferais pas la séance ce jour, lasilixe-le d'abord!"

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-"Biche, y'a un bébé à voir à la chambre 8, il tousse beaucoup"

-"Et ben non, parce que c'est une coqueluche et qu'il est sec!"

-"Mais c'est prescrit"

"Oui mais non, ...nianiania...contre indication...nianiania...dit au toubib et noté...etc"

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Et puis parfois, il est trop tard pour la kiné, il vaut mieux appeler le réa.

-"Biche tu peux voir le monsieur avec la BPCO en 8?"

30 secondes plus tard...

-"Doc, tu peux voir ton patient en sueur, désorienté qui semble hypercapnique à la 8? Ah et appelles la réa aussi!"

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La kinésithérapie respiratoire a ses indications et ses limites.

Kiné respi: la méthode GBS

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